Đề Xuất 5/2022 # Giáo Trình Tâm Lý Y Học # Top Like

Xem 9,801

Cập nhật nội dung chi tiết về Giáo Trình Tâm Lý Y Học mới nhất ngày 16/05/2022 trên website Cuocthitainang2010.com. Hy vọng thông tin trong bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu ngoài mong đợi của bạn, chúng tôi sẽ làm việc thường xuyên để cập nhật nội dung mới nhằm giúp bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Cho đến nay, bài viết này đã thu hút được 9,801 lượt xem.

--- Bài mới hơn ---

  • Tài Liệu Phương Pháp Nghiên Cứu Di Truyền Y Học
  • Học Mẹ Mít Nuôi Con Theo Phương Pháp Easy Để Bé Khỏe Mẹ Nhàn Tênh
  • Nuôi Con Bằng Phương Pháp Easy Là Như Thế Nào?
  • Các Phương Pháp Xác Định Giá Xuất Kho Theo Thông Tư 200
  • Ưu Nhược Điểm Của Phương Pháp Tính Giá Trị Hàng Tồn Kho
  • Published on

    BỘ MÔN Y ĐỨC – KHOA HỌC HÀNH VI – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

    1. 1. i ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN Y ĐỨC – KHOA HỌC HÀNH VI  GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y HỌC (Dành cho sinh viên Y đa khoa năm thứ tư) Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022
    2. 2. ii MỤC LỤC MỤC TIÊU MÔN HỌC…………………………………………………………………….viii ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM LÝ Y HỌC…………………………………………………….. 1 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………… 1 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TÂM LÝ Y HỌC…………………………………………. 1 2. VỊ TRÍ, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TÂM LÝ Y HỌC………………………………… 2 3. NHIỆM VỤ CỦA TÂM LÝ Y HỌC ……………………………………………………………… 2 3.1. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh…………………………………………………… 2 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế…………………………… 2 3.3. Một số nhiệm vụ chung của tâm lý y học. …………………………………………………. 2 3.4. Nội dung nghiên cứu của tâm lý y học………………………………………………………. 2 4. CẤU TRÚC CỦA TÂM LÝ HỌC Y HỌC……………………………………………………… 3 5. Ý NGHĨA CỦA TÂM LÝ Y HỌC VỚI HOẠT ĐỘNG CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ 3 6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TÂM LÝ HỌC Y HỌC……………………………….. 4 6.1. Phần mở đầu cuộc khám …………………………………………………………………………. 4 6.2. Phần khám các triệu chứng khách quan…………………………………………………….. 4 6.3. Phần kết luận…………………………………………………………………………………………. 4 PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TRƯỚC CĂN BỆNH . 5 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………… 5 7. ĐẠI CƯƠNG………………………………………………………………………………………………. 5 8. MỘT SỐ KHÁI NIỆM…………………………………………………………………………………. 5 8.1. Khái niệm sức khỏe………………………………………………………………………………… 5 8.2. Khái niệm bệnh ……………………………………………………………………………………… 5 8.3. Đặc điểm của bệnh…………………………………………………………………………………. 6 8.4. Khái niệm bệnh nhân………………………………………………………………………………. 7 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TẬT………………………………………………………………….. 7 9.1. Bệnh làm đời sống tâm lý bị rối loạn………………………………………………………… 7 9.2. Tâm lý người bệnh ảnh hưởng trở lại bệnh tật……………………………………………. 8 10. PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC CĂN BỆNH ……………………………… 8 11. NHỮNG TRẠNG THÁI TÂM LÝ THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN……………. 9 12. NHỮNG THAY ĐỔI TRẠNG THÁI TINH THẦN CỦA BỆNH NHÂN VÀ THÂN NHÂN TRƯỚC THÔNG BÁO BỆNH MÃN TÍNH…………………………………… 11
    3. 3. iii 12.1. Những thay đổi ở bệnh nhân ………………………………………………………………. 11 12.2. Phản ứng của gia đình BN………………………………………………………………….. 14 THÔNG BÁO TIN XẤU CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI THÂN, THÔNG BÁO CHUẨN ĐOÁN…………………………………………………………..16 1. KHÁI NIỆM……………………………………………………………………………………………… 16 2. TIN DỮ VÀ SỰ KHÓ KHĂN KHI THÔNG BÁO TIN DỮ…………………………… 16 2.1. Thế nào là một tin dữ ……………………………………………………………………………. 16 2.2. Tại sao đối với bác sĩ thông báo một tin dữ lại khó khăn?………………………….. 17 3. NHỮNG KIỂU THÔNG BÁO KHÁC NHAU VÀ TÁC ĐỘNG CỦA CHÚNG.. 17 3.1. Thông báo đường đột ……………………………………………………………………………. 17 3.2. Thông báo âm thầm………………………………………………………………………………. 17 3.3. Thông báo với một sự trao đổi thật sự bằng lời (Thông báo bằng cách tổ chức chu đáo một buổi gặp và trao đổi bằng lời)……………………………………………………….. 17 4. NỘI DUNG CẦN THÔNG BÁO…………………………………………………………………. 18 4.1. Do ai? …………………………………………………………………………………………………. 18 4.2. Khi nào? ……………………………………………………………………………………………… 18 4.3. Ở đâu? ………………………………………………………………………………………………… 18 4.4. Thông tin nào?……………………………………………………………………………………… 18 4.5. Thái độ?………………………………………………………………………………………………. 18 4.6. Cần tạo một khoảng cách với bệnh nhân …………………………………………………. 18 5. LÀM THẾ NÀO ĐỂ AN DỊU TÁC ĐỘNG CỦA MỘT TIN DỮ……………………. 18 5.1. Chuẩn bị ……………………………………………………………………………………………… 18 5.2. Bệnh nhân biết gì?………………………………………………………………………………… 19 5.3. Hỏi xem bệnh nhân có hỏi thêm thông tin gì không? ………………………………… 19 5.4. Những lời giải thích ……………………………………………………………………………… 19 5.5. Động viên bệnh nhân biểu lộ cảm xúc…………………………………………………….. 19 5.6. Tóm tắt tình huống và đề cập đến tương lai……………………………………………… 19 5.7. Chuẩn bị cho bệnh nhân………………………………………………………………………… 19 6. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ………………………………………………………………………. 19 MỐI QUAN HỆ THẦY THUỐC – BỆNH NHÂN ………………………………21 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………. 21 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………………… 21 2. KHÍA CẠNH TÂM LÝ VÀ PHẨM CHẤT CỦA NGƯỜI THẦY THUỐC……… 22
    4. 4. iv 2.1. Tâm lý người thầy thuốc ……………………………………………………………………….. 22 2.2. Các phẩm chất ……………………………………………………………………………………… 24 2.3. Thái độ của người thầy thuốc…………………………………………………………………. 25 2.4. Những lợi ích và khó khăn của người thầy thuốc ……………………………………… 26 3. ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ CỦA BỆNH NHÂN ………………………………………………….. 27 3.1. Đối diện với căn bệnh và trải qua quá trình mắc bệnh, thường bệnh nhân có những phản ứng tâm lý…………………………………………………………………………………… 27 3.2. Nhu cầu tâm lý của bệnh nhân ……………………………………………………………….. 27 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA BUỔI TIẾP XÚC ĐẦU TIÊN……………………………. 27 5. CÁC KÊNH TIẾP XÚC TRONG MỐI QUAN HỆ GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN…………………………………………………………………………………………………… 28 5.1. Kênh cảm xúc: chuyển cảm (transfer) và chống chuyển cảm (contransfer) ….. 28 5.2. Kênh quyền lợi và nghĩa vụ: quy định cho thầy thuốc và bệnh nhân …………… 29 5.3. Kênh giao tiếp ……………………………………………………………………………………… 29 6. KHÓ KHĂN TRONG VIỆC QUẢN LÝ CHĂM SÓC …………………………………… 30 7. KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………………….. 31 STRESS…………………………………………………………………………………………….32 1. STRESS……………………………………………………………………………………………………. 32 1.1. Định nghĩa Stress …………………………………………………………………………………. 32 1.2. Ba loại hình Stress………………………………………………………………………………… 32 1.3. Ba giai đoạn hội chứng thích ứng chung – G.A.S (Hans Selye, 1976)………….. 33 1.4. Năm phản ứng sinh lý thưởng gặp khi căng thẳng…………………………………….. 33 2. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS ………………………………………………………….. 34 2.1. Từ môi trường bên ngoài……………………………………………………………………….. 34 2.2. Từ bản thân………………………………………………………………………………………….. 34 3. CÁC YẾU TỐ GÂY STRESS …………………………………………………………………….. 35 3.1. Các yếu tố chính…………………………………………………………………………………… 35 3.2. Các yếu tố thuận lợi………………………………………………………………………………. 35 3.3. Những rối loạn cảm xúc mạnh……………………………………………………………….. 35 4. NGUYÊN NHÂN GÂY RA STRESS CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ…………………….. 35 5. CÁC PHẢN ỨNG TÂM LÝ THƯỜNG GẶP KHI STRESS ………………………….. 36 6. HẬU QUẢ CỦA STRESS – MỐI QUAN HỆ GIỮA STRESS VÀ BỆNH TẬT.. 36 6.1. Một stress nhẹ nhàng và kiểm soát tốt (stress tích cực) có thể có ích…………… 36
    5. 5. v 6.2. Hậu quả của stress………………………………………………………………………………… 37 6.3. Trạng thái bất ổn tùy mức độ có thể gây nên các rối nhiễu tâm lý ………………. 38 7. PHƯƠNG PHÁP GIÚP ĐỐI ĐẦU VỚI STRESS (Meichenbaum, 1977)…………. 38 7.1. Phương pháp phòng ngừa………………………………………………………………………. 38 7.2. Kiểm soát stress……………………………………………………………………………………. 39 7.3. Bài tập thư giãn ……………………………………………………………………………………. 40 8. KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………. 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………………….. 42 BURN-OUT TÌNH TRẠNG KIỆT SỨC NGHỀ NGHIỆP………………….43 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………. 43 1. ĐỊNH NGHĨA TÌNH TRẠNG KIỆT SỨC NGHỀ NGHIỆP (BURNOUT)………. 43 2. ĐẶC TRƯNG CHUNG (Maslach, Burn out Inventory, 1982)…………………………. 44 3. ĐẶC ĐIỂM BURN-OUT……………………………………………………………………………. 44 4. TRIỆU CHỨNG CỦA BURN-OUT…………………………………………………………….. 44 5. YẾU TỐ NGUY CƠ ………………………………………………………………………………….. 44 5.1. Từ phía cá nhân……………………………………………………………………………………. 44 5.2. Từ tính cách của mỗi người……………………………………………………………………. 45 5.3. Từ công việc………………………………………………………………………………………… 45 6. CÁC DẤU HIỆU BURN-OUT……………………………………………………………………. 45 6.1. Triệu chứng và dấu hiệu thực thể……………………………………………………………. 45 6.2. Rối loạn cảm xúc và tâm thần………………………………………………………………… 45 6.3. Rối loạn hành vi …………………………………………………………………………………… 46 7. CÁC GIAI ĐOẠN BURN-OUT ………………………………………………………………….. 46 7.1. GĐ 1 (tiền quá tải):……………………………………………………………………………….. 46 7.2. GĐ 2 (bảo tồn năng lượng): …………………………………………………………………… 46 7.3. GĐ 3 (kiệt sức):……………………………………………………………………………………. 47 8. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN NHÂN VIÊN Y TẾ………………………….. 47 9. ẢNH HƯỞNG CỦA BURN-OUT LÊN CÔNG VIỆC …………………………………… 47 10. CÁC BƯỚC VƯỢT QUA BURN-OUT……………………………………………………. 47 11. TRƯỜNG HỢP BÁO ĐỘNG ………………………………………………………………….. 48 12. SỰ KHÁC NHAU GIỮA STRESS VÀ BURNOUT ………………………………….. 48 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………… 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………………….. 49
    6. 6. vi MỘT SỐ MÔ HÌNH VỀ HÀNH VI SỨC KHỎE………………………………..50 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………. 50 13. ĐẠI CƯƠNG…………………………………………………………………………………………. 50 14. MÔ HÌNH NIỀM TIN SỨC KHỎE (HEALTH BELIEF MODEL) ……………… 50 15. ĐIỂM KIỂM SOÁT SỨC KHỎE …………………………………………………………….. 51 16. LÝ THUYẾT HÀNH VI ĐƯỢC HOẠCH ĐỊNH VÀ LÝ THUYẾT VỀ HÀNH ĐỘNG CÓ LÝ DO……………………………………………………………………………………………. 51 17. MÔ HÌNH TRIANDIS ……………………………………………………………………………. 52 18. MÔ HÌNH CÁC GIAI ĐOẠN THAY ĐỔI ……………………………………………….. 53 19. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ …………………………………………………………………………. 54 20. TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………….. 55 ÐẠO ÐỨC Y HỌC & TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA……………….56 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………. 56 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ SO SÁNH GIỮA ĐẠO ĐỨC VÀ LUẬT PHÁP……. 56 2. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA ÐẠO ĐỨC CHĂM SÓC SỨC KHỎE (HEALTH CARE ETHICS)……………………………………………………………………………….. 56 2.1. Không làm điều hại (Non-Maleficence)…………………………………………………… 56 2.2. Làm điều có lợi (Beneficence)……………………………………………………………….. 57 2.3. Tôn trọng tính tự chủ (Autonomy)………………………………………………………….. 57 2.4. Nói sự thật (Veracity)……………………………………………………………………………. 57 2.5. Bảo mật (Confidentiality)………………………………………………………………………. 57 2.6. Công lý (Justice)…………………………………………………………………………………… 57 2.7. Không kỳ thị và phân biệt đối xử (Non-discrimination)…………………………….. 57 2.8. Trung thành trong vai trò của mình (Role fidelity)……………………………………. 57 3. MỘT SỐ LỜI DẠY CỦA NGƯỜI XƯA VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC …………………… 57 3.1. Lời dạy của Hải Thượng Lãn Ông ………………………………………………………….. 57 3.2. Lời dạy của Hồ Chủ Tịch………………………………………………………………………. 58 4. CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC……………… 58 5. TÍNH CHUYÊN NGHIỆP Y KHOA……………………………………………………………. 58 5.1. Tính chuyên nghiệp là gì?……………………………………………………………………… 58 5.2. Tính chuyên nghiệp y khoa là gì? …………………………………………………………… 58 5.3. Hiến chương tính chuyên nghiệp y khoa………………………………………………….. 59 5.4. Làm thế nào để phát triển tính chuyên nghiệp y khoa?………………………………. 59 6. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ……………………………………………………………………….. 59
    7. 7. vii 7. TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………… 60 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC…………………………….61 MỤC TIÊU………………………………………………………………………………………………………. 61 1. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VỀ Y SINH HỌC ………………………………………………………………………………………………………. 61 1.1. Nghiên cứu khoa học là gì?……………………………………………………………………. 61 1.2. Đôi dòng lịch sữ …………………………………………………………………………………… 61 2. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ………………………………………. 62 2.1. Luật Nuremberg 1946 …………………………………………………………………………… 63 2.2. Những nguyên lý đạo đức trong nghiên cúu y sinh học theo Tuyên Ngôn Helsinki 1965 (cập nhật 2013)…………………………………………………………………………. 63 3. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ……………………………………………………………………….. 63 4. TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………… 64
    8. 8. viii MỤC TIÊU MÔN HỌC
    9. 10. 2 2. VỊ TRÍ, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TÂM LÝ Y HỌC Tâm lý y học vừa là bộ phận của y học vừa là bộ phận của tâm lý học có đối tượng và nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh, tâm lý nhân viên y tế trong hoạt động phòng bệnh, góp phần không ngừng bảo vệ và nâng cao sức khỏe thể chất tâm thần con người và xã hội. Tâm lý y học là lĩnh vực khoa học ứng dụng của tâm lý học.Về đối tượng nghiên cứu và vị trí của tâm lý học y học, cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Có thể tóm tắt những ý kiến khác nhau này thành các nhóm sau: – Cung cấp những tri thức tâm lý học đại cương và trên cơ sở đó vận dụng vào y học, nghiên cứu những biểu hiện tâm lý ở từng loại bệnh – Nghiên cứu đặc điểm tâm lý người bệnh và ảnh hưởng của những đặc điểm đó lên sức khỏe, thể lực, bệnh tật. – Phân tích về mặt tâm lý của bản chất các bệnh thần kinh. (theo Ekpectiep – là một bộ phận hẹp của tâm lý y học) – Nghiên cứu vai trò của các yếu tố tâm lý trong quá trình điều trị, quá trình xuất hiện và diễn biến của bệnh. – Nghiên cứu vai trò của các yếu tố tâm lý trong dự phòng, bảo vệ và nâng cao sức khỏe. 3. NHIỆM VỤ CỦA TÂM LÝ Y HỌC 3.1. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý người bệnh – Nghiên cứu những biểu hiện tâm lý của bệnh. Vai trò tâm lý trong phát sinh, phát triển của bệnh – Ảnh hưởng của bệnh đối với tâm lý – Sự khác nhau giữa tâm lý thường và tâm lý bệnh – Những tác động của các yếu tố tự nhiên, xã hội lên tâm lý người bệnh – Vai trò của tâm lý trong điều trị – Vai trò của tâm lý trong phòng bệnh và bảo vệ sức khỏe 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế – Nghiên cứu những phẩm chất, nhân cách của thầy thuốc và nhân viên y tế – Y đức học và phẩm chất đạo đức thầy thuốc và nhân viên y tế – Hoạt động giao tiếp của thầy thuốc và nhân viên y tế. 3.3. Một số nhiệm vụ chung của tâm lý y học. – Nguyên tắc, phương pháp nghiên cứu tâm lý học lâm sàng – Các trắc nghiệm tâm lý y học. – Những vấn đề tâm lý học trong giám định lao động, quân sự, pháp y 3.4. Nội dung nghiên cứu của tâm lý y học. Các nội dung cơ bản gồm: – Những quy luật cơ bản về tâm lý người bệnh, tâm lý thầy thuốc và nhân viên y tế, tâm lý giao tiếp, không khí tâm lý trong các cơ sở điều trị
    10. 12. 4 Rõ ràng là, không có tri thức về tâm lý y học, không coi trọng trạng thái tâm lý và nhân cách người bệnh thì không thể nói đến một nền y học tương lai. Xetrenop đã cho rằng, người thầy thuốc không những là chuyên gia về trạng thái thực thể mà còn là chuyên gia về tâm lý cho người bệnh. 6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TÂM LÝ HỌC Y HỌC Phương pháp nghiên cứu của tâm lý y học là các phương pháp nghiên cứu tâm lý học nói chung và của tâm lý học y học nói riêng. Phương pháp nghiên cứu đặc biệt là tâm lý học lâm sàng được dùng để nghiên cứu tâm lý người bệnh. Phương pháp có thể gồm 3 phần như sau: 6.1. Phần mở đầu cuộc khám – Thu nhập thông tin tạo điều kiện cho mối quan hệ giao tiếp. – Khai thác bệnh: Cần chú ý trạng thái chung, sự rối loạn giấc ngủ, biến đổi khí sắc và trạng thái tâm lý khác thường của người bệ nh. – Khai thác tiền sử bệnh: Hỏi bệnh nhân về thời điểm xuất hiện bệnh? bắt đầu và diễn biến? tiền sử đời sống, mối quan hệ của bệnh nhân… nhằm tìm cơ hội thâm nhập vào thế giới nội tâm của người bệnh, tạo mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người bệnh 6.2. Phần khám các triệu chứng khách quan Tìm hiểu trạng thái tâm lý: tìm hiểu đầy đủ trạng thái tâm lý, ý thức, các hoạt động… của người bệnh, Sơ bộ đánh giá mức độ phát triển trí tuệ , khí chất, những nét tính cách đặc trưng, phản ứng xúc cảm của người bệnh… 6.3. Phần kết luận Trong phần kết luận, ngoài việc chẩn đoán bệnh cần phải có các chẩn đoán về nhân cách, về trạng thái người bệnh. Xem nhân cách người bệnh hướng nội hay hướng ngoại, kiểu khí chất chính. Xác định hình ảnh lâm sàng bên trong của bệnh, trạng thái tâm lý người bệnh trong mối tương quan với bệnh và hoàn cảnh mắc bệnh. Đề xuất nghệ thuật giao tiếp, kế hoạch thực hiện tâm lý trị liệu, vệ sinh tâm lý, với người bệnh. Tóm lại, tâm lý học y học nghiên cứu những vấn đề về tâm lý người bệnh, tâm lý thầy thuốc, tâm lý bệnh học…bằng những phương pháp đặc trưng của mình. Nó có cơ sở phương pháp luận là những quan điểm duy vật biện chứng và học thuyết thần kinh chủ đạo. Tâm lý học y học thực sự cần thiết cho một nền y học hiện đại. Chỉ có những người thầy thuốc vừa có đủ tri thức về y học thực thể , vừa có hiểu biết sâu sắc về tâm lý y học mới có thể phòng bệnh, chữa bệnh một cách toàn diện và có hiệu quả .
    11. 14. 6 Bệnh là sự sống bị rối loạn trong quá trình tiến triển của nó do tổn thương các cấu trúc và các chức năng của cơ thể với ảnh hưởng của các nhân tố bên trong và bên ngoài. Trong khi để phản ứng lại, cơ thể huy động nhưng cơ chế thích nghi bù trừ dưới nhiều dạng độc đáo về chất. [Henxenkin,1976] 8.3. Đặc điểm của bệnh 8.3.1. Sự thay đổi trạng thái quân bình của cơ thể  Giảm hoàn toàn hay từng phần khả năng thích nghi với môi trường và hạn chế tự do trong hoạt động sống  Bệnh luôn là sự hư hại các hệ thống cơ thể, kéo theo rối loạn sự toàn vẹn của hoạt động sống và sự đớn đau tâm thần (cảm xúc mạnh)  Có sự thoái lùi cơ thể và khả năng của thể xác ( yếu ớt, không kềm chế được,…). Nó bắt buộc người bệnh trở về trạng thái lúc nhỏ (mất tự chủ, lệ thuộc vào môi trường xung quanh, bất lực) 8.3.2. Những đổ vỡ do căn bệnh gây ra  Đổ vỡ không gian tâm lý: người bệnh giảm những thú vui và hạn chế không gian tư duy. (ví dụ: người bệnh lúc trước thích đọc báo và trao đổi tin tức với những ngươi xung quanh, bây giờ bị bệnh họ không còn hứng thú đọc sách báo nữa và thu mình lại, hạn chế tiếp xúc với người khác)  Đổ vỡ lịch sử của người bệnh và thời gian: bệnh gây ra sự biến đổi cơ bản trong lịch sử cá nhân. Tình trạng khỏe mạnh có sự thay đổi so với trước đây và thay vào đó là trạng thái bị bệnh.  Đổ vỡ hình ảnh bản thân so với những người khác. Bệnh đến làm thay đổi hình ảnh bản thân đã có trước đó, làm tổn thương tính ái kỷ (tình yêu chính bản thân, sự tự tin, lòng tự trọng…). Bệnh nhân có thể cảm thấy mình mất giá trị (Bệnh nhân ung thư khi hóa trị liệu rụng tóc)  Đổ vỡ hình ảnh thân thể: Khi ta khỏe mạnh, ta hầu như quên là ta có một cơ thể, cơ thể ta yên lặng. Nhưng khi ta bệnh, ta có cảm giác như cơ thể phản bội ta, bị biến dạng, hư hỏng mà ta không làm chủ được nữa. Bệnh trở thành một cái gì xa lạ với chúng ta. Bệnh phá vỡ sự yên lặng của cơ thể. Ta có những cảm giác mới mà thường là rất khó chịu (cảm giác nóng bỏng, cảm giác kim châm, đau nhói) làm đảo lộn hình ảnh thân thể của bản thân mà ta có trước đây. Những vết sẹo là những dấu vết của sự thay đổi cơ thể mà ta thấy được. Tóm lại, bị bệnh, đặc biệt là những bệnh mãn tính, nghĩa là trở thành ” một đồ vật để được chăm sóc” một sự việc được thuốc hóa. Đó là sự mất kiểm soát tình huống xã hội của bản thân (ví dụ phải ngưng làm việc và không thể trợ cấp cho nhu cầu của gia đình) và đôi khi mất cả khả năng kiểm soát của chính bản thân (ví dụ không kiểm soát được đại tiện và tiểu tiện). Tác động của sự đảo lộn này là sự đánh giá thấp về bản thân và cảm giác đánh mất chính bản thân với chiều kích trầm cảm. Bệnh là một tình huống mới, đem đến những thay đổi mà bệnh nhân phải có hướng thích nghi dựa trên nguồn trợ lực của chính nó, trên sự nâng đỡ của gia đình và nhân viên y tế. 8.3.3. Lợi ích thứ phát của bệnh tật Bệnh tật đa phần thường là tiêu cực, nó có thể làm cho người bệnh thay đổi từ điềm tĩnh, tự chủ, khiêm tốn thành cáu kỉnh, khó tính, nóng nảy; từ người chu đáo, thích quan tâm đến người khác thành người ích kỷ; từ người lạc quan thành người bi chúng tôi nhiên bệnh cũng có thể là nguồn lợi ích. Ta gọi đó là lợi ích thứ phát của bệnh tật.
    12. 17. 9 với thầy thuốc trong quá trình điều trị, quan hệ tốt với nhân viên y tế, thực hiện chỉ dẫn của thầy thuốc, tin tưởng chuyên môn, dễ tiếp thu, gần gũi, cởi mở với người khác.  Phản ứng nội tâm, bình tĩnh chờ đợi: thực hiện chu đáo mọi chỉ định của bác sĩ và phản ứng thích đáng với mọi điều hướng dẫn của bác sĩ. Đây là phản ứng đúng đắn, nghiêm túc, có suy nghĩ nội tâm, nghiêm chỉnh tiếp thu ý kiến bác sĩ, không phản ứng lung tung, nói năng có nơi, phát biểu đúng lúc, phát biểu có tổ chức. Khi đã có ý kiến, nhận xét thì khó thay đổi, tính tình trầm lắng, khó tính. Nếu bác sĩ có uy tín, tác động tốt tâm lý sẽ được bệnh nhân tin tưởng, nhưng nếu sai xót với bệnh nhân thì sẽ khó khôi phục lại niềm tin cũng như sự kính phục nơi bệnh nhân.  Phản ứng bàng quan không ý thức: có cơ sở bệnh lý-lờ bệnh để tự bảo vệ về mặt tâm lý, hoặc coi thường và cẩu thả với sức khỏe,… những bệnh nhân thuộc nhóm này thường coi thường bệnh tật, thờ ơ với tất cả. Thường gặp ở những người có kiểu thần kinh cân bằng chậm. Bác sĩ bảo sao thì chỉ biết nghe vây, không phấn đấu hay sốt sắng trong quá trình điều trị và dễ lơ là, thường ít kêu ca phàn nàn mà âm thầm chịu đựng. Vì vậy, trong một số trường hợp nếu không phát hiện và cứu chữa kịp thời thì bệnh sẽ trầm trọng. bác sĩ cần phải động viên, thường xuyên trò chuyện để họ có ý thức quan tâm bệnh tật của mình nhiều hơn, động viên vai trò tích cực, chủ động phòng chống bệnh tật của bệnh nhân.  Phản ứng nghi ngờ và phản ứng dấu vết: những bệnh nhân thuộc nhóm này luôn nghi ngờ, thiếu tin tưởng, luôn sợ không tìm được thầy thuốc giỏi, không kiếm được thuốc hay nghi ngờ chuẩn đoán và kết quả điều trị, nghi ngờ cả kết quả xét nghiệm, hay nghe người khác nên dễ sinh hoang mang và dễ bị dao động. Bác sĩ cần phải tạo ấn tượng mạnh mẽ về mặt chuẩn đoán và điều trị có hiệu quả để giúp bệnh nhân củng cố niềm tin. Đặc biệt cần chú ý đến tác phong, thái độ của mình để bệnh nhân tin tưởng hơn. Đối với những bệnh nhân có phản ứng dấu vết thì mặc dù bệnh kết thúc tốt đẹp/đã hết bệnh nhưng bệnh nhân sợ hãi và chịu ảnh hưởng của những nghi ngờ bệnh lý  Phản ứng tiêu cực: có đặc điểm là bệnh nhân chịu ảnh hưởng của các định kiến, các thiên kiến đối với các bác sĩ điều trị, nhân viên y tế. Những BN thuộc nhóm này dễ bi quan, lúc nào cũng cho rằng bệnh của mình là ko chữa được, sẽ tàn tật, sẽ chết và dù cho bác sĩ giỏi và thuốc hay cũng chẳng ích gì. BN bi quan với tất cả, nhất là những bệnh mãn tính, bệnh khó chữa như: tiểu đường, lao, ung thư,… và họ luôn có tư tưởng chờ chết. Bác sĩ phải luôn gần gũi, động viên, khuyến khích, thể hiện sự bao dung, chu đáo, tránh không gây phản ứng hay không gây thêm những điều khiến cho BN dễ bi quan, tuyệt vọng, không để BN cô đơn, tự sát. Cần phải nuôi nơi BN một tia hy vọng dù là rất nhỏ.  Phản ứng hoảng hốt: BN bị sợ hãi, dễ bị ám thị. Dù chỉ mắc bệnh nhẹ nhƣng hốt hoảng, lo sợ. Thông thƣờng thầy thuốc phải dùng thuốc an thần nếu giải pháp tâm lý bằng lời nói không hiệu quả.  Phản ứng phá hoại: Bệnh nhân không thỏa mãn mọi cái, với ngƣời xung quanh, dễ phản ứng, có những hành động tiêu cực như không chịu uống thuốc, không chịu để nhân viên y tế chăm sóc, thậm chí phản đối với nhân viên y tế, gây gổ, cãi vã hành hung. Loại này thƣờng gặp ở các bệnh nhân có nhân cách bệnh lý, bệnh tâm thần. Thầy thuốc phải thƣơng yêu giúp đỡ, nhƣng cũng phải cƣơng quyết với những hành động sai trái. 11.NHỮNG TRẠNG THÁI TÂM LÝ THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN  Sợ hãi, nghi ngờ (Bệnh? Tái phát?…): Lo sợ bệnh tái phát, bận tâm về việc lành bệnh.
    13. 21. 13 Sự giao tiếp với BN thường khó khăn, cảm giác đau đớn làm họ căng thẳng và tuyệt vọng, họ cô lập với mọi người vì họ cho rằng khó có ai có thể hiểu được nỗi đau họ đang phải trải qua kể cả thể xác lẫn tinh thần hoặc sợ mọi người biết được sự sợ hãi trong họ trước cái chết, sợ người thân đau lòng… một số BN trở nên trầm lặng, nhưng cũng có một số BN trở nên nói nhiều… một số khác lại bực mình vì phải nhờ vả người khác, bị lệ thuộc. họ cảm giác mất phẩm giá, mất quyền lực… cố làm lấy mọi thứ một mình nhưng không làm được thì trút tức giận lên những người đã giúp đỡ mình. Ở họ, xuất hiện những biểu hiện tâm lý bắt nguồn từ những bực tức, chống đối thực tế, bị ức chế, đè nén không hiện ra được, không nói ra được. Bác sĩ Elizabeth Kubler cho rằng : ” Một dạng trầm cảm khó nhận biết là khi BN nhận ra họ sắp mất tất cả mọi thứ và mọi người mà họ yêu thương. Đây là một dạng trầm cảm thầm lặng. Trong giai đoạn này người bệnh không cảm thấy một chút lạc quan nào cũng không một lời nói nào có thể làm khuây khỏa tâm trạng bỏ qua quá khứ và đang cố gắng tìm hiểu về một tương lai không thể tìm hiểu được. Cách giúp đỡ tốt nhất là để cho bệnh nhân chìm trong đau khổ, nói lời cầu nguyện, đơn giản chạm nhẹ vào người đó với tình cảm yêu thương hoặc chỉ cần ngồi bên cạnh người đó.” 12.1.5. Giai đoạn 5: Chấp nhận và hy vọng Từ từ với sự giúp đỡ của người thân và nhân viên y tế, BN chấp nhận bệnh tật của mình. Ở thời điểm này, BN cảm thấy trống vắng tình cảm và cần sự nâng đỡ, hỗ trợ về mặt tinh thần. Họ thật sự mong muốn có một người thích hợp luôn ở bên để gặp gỡ, giúp họ giải quyết vấn đề về lương tâm, giúp họ bình an đón nhận cái chết thay vì cố gắng phủ nhận và chống lại thực tế. Theo bà Ross, “Để đáp ứng nhu cầu tâm lý của đa số các BN trong giai đoạn cuối đời, không cần phải là một nhà tâm lý trị liệu, chỉ cần là một người biết lắng nghe, biết đồng cảm và yêu thương chân thành. Nếu các nhân viên y tế đã xây dựng được quan hệ tín nhiệm và thân tình với BN thì vấn đề tiết lộ sự thât về căn bệnh sẽ dễ dàng hơn. Đặc biệt đối với BN ở giai đoạn cuối đời”. Theo Anthony Yeo thì “việc chấp nhận cái chết là điều khó nhưng lại là điều có thể, việc này giải phóng người bệnh để họ có thể làm những gì cần thiết để làm giàu cho cuộc sống trong khi chờ đợi cái chết. Đang khi sự chết sắp mất đi, họ nên sống một cuộc sống đáng sống. Điều này có thể làm cho họ được tự do để sống những ngày còn lại một cách thoải mái, thú vị và đáng nhớ nếu có thể. Một người sắp chết không nhất thiết phải chờ đợi một cách thụ động đang khi họ vẫn còn sống. Nhiều BN đã đạt được sự chấp nhận cuối cùng mà không có bất kỳ sự trợ giúp nào từ bên ngoài, những người khác cần sự hỗ trợ trong quá trình làm việc thông qua các giai đoạn khác nhau để được chết trong bình an và nhân phẩm”. Bên cạnh đó, bất chấp sự thật của việc tiên lượng bệnh, bệnh nhân vẫn luôn duy trì hy vọng được sống sót. Theo bác sĩ Elizabeth Kubler-Ross thì “bằng cách lắng nghe tôi biết được rằng, không một con người đang hấp hối nào lại không khao khát tình thương, vỗ về hay trò chuyện… Tôi thấy BN kể cả những người oán giận nhất, cũng đều có những khoảnh khắc thanh thản tước khi chết… Trong hầu hết các trường hợp thì trước khi chết người ta luôn có một trạng thái thanh thản kỳ lạ”. Tóm lại, theo bác sĩ Kubler-Ross thì tùy thuộc nhiều yếu tố (loại bệnh, mức độ nặng nhẹ, phuong pháp điều trị,..) mà mỗi BN sẽ có những phản ứng khác nhau trong quá trình bệnh tùy theo từng giai đoạn của bệnh. Các giai đoạn phản ứng trên không xảy ra theo thứ tự và không nối tiếp nhau cách cứng nhắc, nó có thể quay đi quay lại. Những phản ứng này sẽ tồn tại thay thế nhau, nhiều khi cùng tồn tại một lúc, nhưng cái tồn tại lâu nhất trong giai
    14. 23. 15  Không có biểu hiện đau khổ Tóm lại : Thầy thuốc cần phải lưu ý rằng khi có một người bênh chết thì có nhiều người khác đau khổ, dù rằng ở các trạng thái, các mức độ và các hình thức biểu hiện có thể khác nhau.
    15. 24. 16 THÔNG BÁO TIN XẤU CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI THÂN, THÔNG BÁO CHUẨN ĐOÁN MỤC TIÊU 1. Hiểu được thế nào là tin xấu/dữ và sự khó khăn khi thông báo tin/xấu dữ. 2. Trình bày được các kiểu thông báo tin khác nhau và tác động của chúng 3. Trình bày được tiến trình thông báo chuẩn đoán. 1. KHÁI NIỆM Việc thông báo bệnh và cung cấp thông tin cho bệnh nhân nằm trong nghề nghiệp và khả năng của bác sĩ dù ở bất kỳ chuyên khoa nào, trong đó, thông báo tin dữ là một trong những phần khó khăn và nặng nề trong công việc của bác sĩ. Không có công thức cố định không có sự khéo léo nào có thể biến đổi việc thông báo tin dữ thành một việc nhe nhàng: đây là giây phút mà cả bác sĩ và bệnh nhân phải chịu đựng. Điều quan trọng là không làm hại Khi thông báo bệnh, người thầy thuốc không thể thay đổi những phản ứng thông thường. Họ chỉ cố gắng làm thế nào để không gây thêm một chấn thương từ thông báo này (ví dụ không gây thêm rối loạn, nhưng tạo điều kiện thuận lợi để BN hợp tác điều trị trong tương lai). Thông báo tin dữ đặt vấn đề đối diện với sự thật. Có những câu hỏi được đặt ra ở đây, đó là bác sĩ sẽ thông báo sự thật nào? Cho ai? Và có bắt buộc phải nói sự thật cho BN không?… Ở phương tây, người ta quan niệm tất cả mọi người có khả năng đều có quyền biết những thông tin y tế (trừ những người có biểu hiện bệnh lý sa sút trí tuệ hoặc thông tin không thể được BN xử lý một cách phù hợp). Ngày nay, phần lớn các bác sĩ thông báo đúng tình trạng bệnh cho bệnh nhân. Do vậy, thường bác sĩ sẽ thông báo bệnh với chính BN. Tuy nhiên, ở Việt Nam, bác sĩ thường thông báo cho người nhà BN, trong khi việc nhìn nhận quyền BN được biết về bệnh tật và cách điều trị của mình là điều quan trọng. 2. TIN DỮ VÀ SỰ KHÓ KHĂN KHI THÔNG BÁO TIN DỮ 2.1. Thế nào là một tin dữ Tin dữ : tin về một việc tai hại, nguy hiểm, đau xót. Tin dữ là bất kỳ thông tin làm ảnh hưởng nghiêm trọng và bất lợi đến viễn ảnh của mỗi cá nhân về tương lai của họ. Tin dữ là một thông tin sẽ biến đổi cơ bản cuộc sống của bệnh nhân, nó lật lại cảm giác cố hữu của bệnh nhân rằng mình không thể bị tổn thương. Việc bác sĩ thông báo bệnh nặng hoặc khiếm khuyết nghiêm trọng giống như đặt bệnh nhân đối diện với cái chết. Người nhận thông tin thường bị sốc và không thể suy nghĩ hoặc hành động gì được nữa ngay lúc đó. Tình trạng này cũng giống như khi ta thông báo về cái chết của một người thân. Trước hết người nhận được tin bị sốc, không thể chấp nhận sự thật, sau đó bị trầm cảm xâm lấn và cuối cùng, từ từ chấp nhận thực tế. Đó là diễn biến tự nhiên, bình thường. Trong thời gian khó khăn này, mối quan hệ giữa người chăm sóc và người được chăm sóc phải đặt lên hàng đầu. Liên minh trị liệu rất cần thiết để giúp bệnh nhân chấp nhận bệnh
    16. 27. 19 5.2. Bệnh nhân biết gì? (Tìm hiểu xem bệnh nhân đã biết gì về tình trạng/bệnh của họ.) Trước khi giải thích, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân đã biết gì về bệnh của họ. Những nội dung trả lời bằng lời và không lời của bệnh nhân đều quan trọng. 5.3. Hỏi xem bệnh nhân có hỏi thêm thông tin gì không? Bệnh nhân muốn biết thêm điều gì ? Nếu bênh nhân hỏi thêm nhiều thông tin nữa, bác sĩ cung cấp dần dần cho họ với sự thận trọng. Nếu không, bác sĩ để cho họ có thời gian thẩm thấu chẩn đoán về căn bệnh của họ (họ có thể có phản ứng chối bỏ). Có thể bệnh nhân chưa sẵn sàng nhận thêm những thông tin bổ sung. Nếu bệnh nhân khăng khăng không muốn biết thông tin, đó là cách tự bảo vệ mình trước sự lo hãi. Ta có thể hỏi bệnh nhân : ” Anh (chị, ông, bà) nghĩ bệnh này sẽ ra sao ? Anh (chị, ông, bà) nghĩ gì về bệnh của mình ? ” 5.4. Những lời giải thích Mục tiêu của những lời giải thích là giảm tối thiểu cảm giác bấp bênh, vì thế chúng phải rõ ràng và đơn giản (tránh nói thao thao và sử dụng những từ khoa học mà không giải thích). Trong lúc giải thích thường xuyên kiểm tra xem bệnh nhân có hiểu không (” Có điều gì không rõ không ạ ? “) 5.5. Động viên bệnh nhân biểu lộ cảm xúc ” Bây giờ anh (chị,ông, bà…) cảm thấy như thế nào ? ” Sự nói ra bằng lời những tình cảm của bệnh nhân giúp bệnh nhân nhận dạng những cảm xúc của họ. 5.6. Tóm tắt tình huống và đề cập đến tương lai Tóm tắt những nội dung quan trọng nhất để giúp bệnh nhân không lẫn lộn. Giải thích cho bệnh nhân điều gì sẽ xảy ra tiếp theo (những xét nghiệm sắp tới, thời gian điều trị…) 5.7. Chuẩn bị cho bệnh nhân. Đề nghị một cuộc gặp gỡ khác vì rõ ràng bệnh nhân cần có thời gian tâm lý để hiểu điều gì đang xảy đến cho họ. Một cuộc gặp gỡ với bệnh nhân và gia đình cũng được nhắm tới để giải thích những điều xảy ra, đồng thời để cho thấy ê kíp chăm sóc nâng đỡ bệnh nhân hết mức có thể. 6. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tại khoa ung bướu nhi, một người mẹ rất lo lắng đến cầu mong sự giúp đỡ vì con bà, một bé gái 5 tuổi, nằm viện từ nhiều tuần nay, có nhiều dấu hiệu đáng lo ngại : bé không muốn ăn, bé khóc ngất khi đến giờ hóa trị và tỏ ra mất tinh thần ( bé lả đi ở một góc và không còn nói chuyện nữa trong khi trước đó bé là một người hòa đồng và vui vẻ). Với tư cách bác sĩ, bạn có thể giải thích sao về trạng thái bất ổn của bé ? Bạn sẽ phản ứng thế nào ? Trong tình huống này, trạng thái bất ổn của bé có thể có nhiều nguyên nhân. Có thể do hậu quả của việc điều trị (buồn nôn, mệt mỏi…), nằm viện (xa gia đình, bạn bè, không còn được đi học…) và cũng có thể do không hiểu điều gì xảy ra với bé (sự thay đổi cơ thể, những cảm giác mới…). Kinh nghiệm nhiều năm với những trẻ bị bệnh mãn tính cho thấy rõ việc không nói cho trẻ biết về bệnh tình của trẻ có thể đưa đến nhiều hậu quả tai hại. Bác sĩ có vai trò tư vấn đối với gia đình để giúp đỡ họ trong việc giải thích cho trẻ về căn bệnh và về quá trình trị liệu.  Lợi ích khi cho trẻ biết về bệnh của trẻ
    17. 28. 20 Hãy biết rằng trẻ sẽ nhanh chóng cảm nhận được có một cái gì đó không ổn, cùng lúc với cảm giác bị đơn độc, xa cách gia đình, bạn bè. Nhiều cha mẹ và nhân viên y tế muốn bảo vệ con cái của mình bằng cách không cho biết một điều gì có nguy cơ làm cho con trẻ sợ hãi. Họ không hiểu rằng thế giới của trẻ càng khủng khiếp hơn khi trẻ không hiểu điều gì xảy ra với mình và xung quanh mình. Nói chuyện với trẻ về căn bệnh và việc điều trị đem lại lợi ích sau : o Từ từ trẻ có thể biết đặt niềm tin vào cha mẹ và nhóm chăm sóc. o Trẻ biết cái gì sẽ đến với mình (giảm lo âu, như vậy giảm sự đau đớn) o Các trẻ có trí tưởng tượng rất phong phú, khi trẻ thiếu thông tin, chúng sẽ bù đắp bằng óc tưởng tượng. Những thông tin rõ ràng giúp làm tiêu tan mọi ý tưởng sai lầm về ung thư và trị liệu (ví dụ : tôi bệnh vì tôi làm điều gì xấu, ung thư thì truyền nhiễm). o Nếu trẻ hiểu các việc làm cần thiết như dùng thuốc, lấy tủy…, nó sẽ tỏ ra hợp tác hơn trong điều trị. o Những trẻ nằm viện thường cảm thấy tình huống không thể kiểm soát được, mất phương hướng. Việc biết và hiểu căn bệnh giúp trẻ ít nhiều chế ngự tình huống. o Cha mẹ và nhân viên y tế có thể giúp trẻ học cách vượt qua những tình huống khó khăn. o Trẻ sẽ phát triển những kỹ năng và thái độ giúp ích cho trẻ sau này trong cuộc sống (can đảm, kiên trì)  Nói gì và nói như thế nào? Muốn nói với trẻ về bệnh, cụ thể ở đây là ung thư, ta phải lưu ý đến độ tuổi và sự trưởng thành của trẻ. Để giúp trẻ dễ hiểu, ta dùng các từ thích hợp. Hãy thử đặt mình vào vị trí của trẻ từ 3 đến 5 tuổi : rất hãnh diện khi làm được điều gì đó, thích chơi các trò chơi, thích học từ mới…Từ đó, tìm cách trao đổi với trẻ trong tình huống đang chơi trò chơi, dùng những từ đơn giản để nói về bệnh của trẻ, nhưng đồng thời cũng dạy trẻ hiểu một số từ mới bằng cách dùng hình ảnh, sách vở để giải thích. Ngoài ra trước khi tiến hành một thao tác điều trị (ví dụ hóa trị) nên cùng cha mẹ trao đổi cách cho trẻ biết trước điều gì sẽ xảy ra, để trẻ có thời gian thích nghi và chuẩn bị tinh thần.

    --- Bài cũ hơn ---

  • Các Phương Pháp Nghiên Cứu Của Tâm Lí Y Học
  • Hướng Dẫn Về Đạo Đức Trong Nghiên Cứu Y Sinh Học
  • Lớp Phương Pháp Nghiên Cứu Y Học Lâm Sàng
  • Sốc: Đã Tìm Ra Cách Dự Đoán Trúng Giải Jackpot Của Vietlott?
  • Tổng Quan Về Xu Hướng Thời Trang
  • Bạn đang đọc nội dung bài viết Giáo Trình Tâm Lý Y Học trên website Cuocthitainang2010.com. Hy vọng một phần nào đó những thông tin mà chúng tôi đã cung cấp là rất hữu ích với bạn. Nếu nội dung bài viết hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!

  • Web hay
  • Links hay
  • Guest-posts
  • Push
  • Chủ đề top 10
  • Chủ đề top 20
  • Chủ đề top 30
  • Chủ đề top 40
  • Chủ đề top 50
  • Chủ đề top 60
  • Chủ đề top 70
  • Chủ đề top 80
  • Chủ đề top 90
  • Chủ đề top 100
  • Bài viết top 10
  • Bài viết top 20
  • Bài viết top 30
  • Bài viết top 40
  • Bài viết top 50
  • Bài viết top 60
  • Bài viết top 70
  • Bài viết top 80
  • Bài viết top 90
  • Bài viết top 100
  • Chủ đề top 10
  • Chủ đề top 20
  • Chủ đề top 30
  • Chủ đề top 40
  • Chủ đề top 50
  • Chủ đề top 60
  • Chủ đề top 70
  • Chủ đề top 80
  • Chủ đề top 90
  • Chủ đề top 100
  • Bài viết top 10
  • Bài viết top 20
  • Bài viết top 30
  • Bài viết top 40
  • Bài viết top 50
  • Bài viết top 60
  • Bài viết top 70
  • Bài viết top 80
  • Bài viết top 90
  • Bài viết top 100