--- Bài mới hơn ---
Viêm Phúc Mạc_Phan Lê Minh Tiến_Y09A
Nghiệm Pháp Dây Thắt (Lacet), Kỹ Thuật Và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Phương Pháp Chữa Bệnh Mũi Đỏ Tận Gốc
Có Gì Bệnh Cho Thấy Một Triệu Chứng Của Mendel
Dấu Hiệu Vợ Ngoại Tình Có Bồ Nhân Tình Chính Xác 2022
Ana Catarina Silva, MD * Madalena Pimenta, MD * Luís S. Guimarães, MD
RadioGraphics 2009; 29:423-439
Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng Giới thiệu
Tắc ruột non (small bowel obstruction, SBO) là một tình trạng lâm sàng phổ biến do tắc cơ học hoặc chức năng của ruột non, nó cản trở lưu thông các thành phần trong lòng ruột. Tắc ruột non là nguyên nhân của một trong các lý do thường gặp để tư vấn phẫu thuật và nhập viện, chiếm 20% các trường hợp phẫu thuật do đau bụng cấp tính rộng khắp khiến chẩn đoán hình ảnh trở thành trung tâm trong điều trị các bệnh nhân tắc ruột. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đã giải đáp cho phẫu thuật viên những vấn đề quan trọng sau trong bệnh cảnh tắc ruột: có tắc ruột không? Mức độ tắc, vị trí tắc, và nguyên nhân tắc là gì? Có nghẹt ruột không?
Chụp X quang bụng thường qui vẫn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng đầu tiên cho các bệnh nhân tắc ruột do có sẵn khắp nơi và giá thành tương đối thấp. Tuy nhiên, các phim X quang chỉ cho phép chẩn đoán được 50% – 60% các trường hợp và độ nhạy cao với tắc ruột mức độ nhiều. Dù vậy, các kết quả của phương pháp này nên dùng làm cơ sở phân loại để đánh giá thêm bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác và trợ giúp quyết định điều trị . Tuy nhiên, khi đoạn ruột tắc giãn ra và chứa đầy dịch thì không chỉ mức tắc mà nguyên nhân gây tắc cũng có thể được bộc lộ bằng cách dùng quai ruột giãn chứa đầy dịch làm cửa sổ âm .
Bài này đề ra cách tiếp cận theo sơ đồ, các bước chẩn đoán hình ảnh theo dõi và đánh giá các bệnh nhân tắc ruột dựa trên đánh giá y văn và phương pháp tiếp cận hiện hành. Các tác giả cũng miêu tả, minh họa những dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau được sử dụng để chẩn đoán tắc ruột; miêu tả mức độ nặng của tắc ruột, vị trí, nguyên nhân, và tình trạng đơn giản hay biến chứng của tắc ruột.
Chẩn đoán hình ảnh: giải quyết từng bước
Khó khăn của các phẫu thuật viên và bác sỹ X quang khi đối mặt với bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột là quyết định sử dụng kỹ thuật hình ảnh nào đầu tiên (dựa trên triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân) để xác định tắc ruột và giúp quyết định phương pháp điều trị tốt nhất. Cách tiếp cận từng bước theo sơ đồ được trình bày trong Hình 1.
Hình 1. Sơ đồ tiếp cận từng bước bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột.
Chụp X quang bụng thường qui được ưu tiên chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên . Nếu những dấu hiệu trên phim X quang bụng là dấu hiệu của tắc ruột rõ ràng và lâm sàng tắc ruột mức độ nhiều hoặc tắc hoàn toàn thì nên đánh giá để phẫu thuật ngay .
Trái lại, nếu các phát hiện X quang ban đầu là bình thường, không rõ ràng, hoặc gợi ý tắc ruột bán phần mức độ ít, thì một khảo sát đánh giá sức giãn căng của ruột bằng cách uống baryt chụp X quang lưu thông ruột (small bowel follow-through study), thụt baryt ruột chụp X quang (enteroclysis) hoặc chụp CT (CT enteroclysis) sẽ được tiến hành để kích thích các tác dụng của tắc ruột mức độ nhẹ .
Các dấu hiệu trên phim X quang bụng
Mặc dù độ chính xác chẩn đoán và độ đặc hiệu của phim X quang bụng là thấp, nhưng phát hiện hình ảnh tắc ruột rõ trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp rất có giá trị và góp phần rất lớn để chẩn đoán ban đầu và quyết định điều trị.
Những dấu hiệu X quang quan trọng cho phép phân biệt giữa tắc ruột mức độ nhiều và mức độ ít là quai ruột non giãn với các quai ruột giãn nhất có đường kính trung bình 36mm và vuợt quá 50% đường kính của các quai đại tràng lớn nhất, số lượng các quai giãn nhiều hơn các quai không giãn 2,5 lần. Các dấu hiệu khác có ý nghĩa nhất và giá trị dự báo tắc ruột mức độ nhiều theo các nhà X quang tiêu hóa có kinh nghiệm .
Các dấu hiệu trên siêu âm
Ở Mỹ, siêu âm không phải là lựa chọn đầu tiên được áp dụng rộng rãi để đánh giá ban đầu đối với tắc ruột. Tuy nhiên, siêu âm được dùng thường xuyên ở nhiều nước mà máy chụp CT không phổ biến và kinh nghiệm làm siêu âm cao. Mặc dù là kỹ thuật phụ thuộc người làm và có những hạn chế khi đánh giá các cấu trúc chứa khí nhưng siêu âm bụng rất có giá trị trong một số tình huống, với độ nhạy cao trong chẩn đoán có tắc ruột, vị trí tắc, thậm chí nguyên nhân và mức độ tắc ruột.
Trên siêu âm, chẩn đoán tắc ruột khi lòng ruột non giãn chứa đầy dịch có đường kính hơn 3 cm, chiều dài đoạn ruột giãn trên 10 cm, tăng nhu động của đoạn ruột giãn biểu hiện bằng chuyến động tiến-lui hoặc cuộn xoáy các thành phần trong lòng ruột .
Các dấu hiệu trên CT đa dãy đầu dò
CT đa dãy đầu dò có vai trò quan trọng nhất trong đánh giá bệnh nhân tắc ruột non cấp. Trước hết, nó là một phương pháp khảo sát nhanh, thường không cần cản quang đường uống do dịch trong lòng ruột có vai trò là chất cản quang âm tự nhiên, cho phép đánh giá các vùng ngoài ruột không thể nhìn thấy trong các phương pháp chụp cản quang đường ruột. Cuối cùng, các kết quả của CT đa dãy đầu dò có thể trả lời cho những vấn đề cụ thể có ảnh hưởng đến điều trị bệnh nhân. Những câu hỏi đó gồm có .
Tắc ruột mức độ nhiều so với tắc không hoàn toàn có thể được xác định bằng mức độ xẹp ruột đoạn xa, giãn ruột đoạn gần, và xuất hiện dấu hiệu “phân trong ruột non” khi không dùng cản quang đường uống, mặc dù dấu hiệu cuối cùng vẫn có ý kiến trái ngược.
Trong tắc ruột mức độ nhiều, đường kính của quai ruột giãn đoạn gần lớn hơn đường kính quai ruột xẹp ở đoạn xa 50% sau tắc một vài ngày do các thành phần trong lòng ruột ở đoạn xa được tống ra ngoài.
Tắc ruột không hoàn toàn là khi dùng thuốc cản quang dương qua đường miệng, chất cản quang vượt qua điểm chuyển tiếp vào các quai ruột xẹp.
Hình 7. Dấu hiệu phân ruột non ở một bệnh nhân tắc ruột mức độ nhiều do dính sau phẫu thuật. Ảnh CT cắt ngang cho thấy các bóng khí trộn lẫn với chất bã (*). Lưu ý các quai ruột bị xẹp (mũi tên) ở đầu xa (dưới) điểm tắc.
Một kỹ thuật khác dựa vào phương pháp đo các kết quả chụp CT. Mặc dù chế độ chiếu phim (cine mode) hoặc lưu trữ ảnh (ở màn hình làm việc – workstation) và hệ thống truyền thông cho phép lần theo đường đi của ruột non dễ hơn các hình tĩnh in ra phim, áp dụng phương pháp giản đồ để nhận ra điểm chuyển tiếp nhanh chóng và hiệu quả. Phương pháp này nên bắt đầu bằng cách xem ngược từ trực tràng, tiến về đoạn gần qua manh tràng, hồi tràng và hỗng tràng. Nếu điểm chuyển tiếp nằm ở đoạn gần (hỗng tràng hoặc tá tràng, vị trí nên được xác định theo chiều xuôi xuống bắt đầu từ dạ dày .
-Tắc ruột trong bệnh Crohn có thể biểu hiện theo ba tình huống lâm sàng. Nó có thể xảy ra do biểu hiện cấp tính của bệnh. Trường hợp này đặc trưng bằng hẹp lòng ruột do tiến triển viêm cấp tính xuyên thành ruột ( Hình 10 ). Nó có thể là biểu hiện của bệnh kéo dài, tình trạng này thường dẫn tới hẹp do sẹo ở các đoạn viêm ( Hình 11 ). Cuối cùng, tắc ruột có thể do dính, thoát vị sẹo mổ (incisional hernia), hoặc tình trạng viêm tăng lên, hoặc hẹp sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ruột .
Theo cơ sở sinh lý bệnh của tiến triển ở ruột non, tắc ruột có thể được chia thành hai loại: tắc đơn giản và tắc vòng kín (closed loop). Tắc đơn giản của ruột là ruột bị tắc ở một hoặc vài điểm dọc theo chiều dài của nó. Phần gần (trên chỗ tắc) có mức độ giãn ít hoặc nhiều, phụ thuộc mức độ tắc và thời gian tiến triển của tắc. Chẩn đoán là tắc vòng kín khi quai ruột có hai điểm tắc nằm sát nhau tạo thành một vòng khép kín, còn chiều dài đoạn ruột giữa hai điểm đó có thể ngắn hoặc dài. Tắc ruột có thể là bán phần hoặc hoàn toàn.
Trên CT, các dấu hiệu của tắc vòng kín phụ thuộc vào chiều dài, mức độ giãn và hướng của quai ruột tắc vòng kín. Các lớp cắt ngang bộc lộ phân bố hình tỏa tia (nan hoa) đặc trưng của một vài quai ruột giãn, thường chứa đầy dịch, có các mạch máu mạc treo nổi rõ hội tụ về điểm xoắn. Hình quai ruột tắc có thể hình chữ U hoặc chữ C, tùy thuộc vào hướng của vòng kín ( Hình 26 ). Bởi vì có thắt hẹp của hai đoạn ruột gần nhau và mạc treo xen vào giữa nên có thể tạo ra một cuống hẹp gây xoắn các quai ruột. Trên CT, dấu hiệu hình mỏ (beak sign) được phát hiện ở vị trí xoắn giống như hình thoi thuôn nhỏ, đôi khi có thể thấy dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) do xoắn các quai ruột điểm tắc cố định ( Hình 27 ) . Ultraschall Med 1985;6(1):39-45.
23. Khurana B, Ledbetter S, McTavish J, Wiesner W, Ros PR. Bowel obstruction revealed by multidetector CT. AJR Am J Roentgenol 2002;178(5): 1139-1144.
24. Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, et al. Obstruction
of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993;188(1):61-64.
25. Singh J, Kumar R, Kalyanpur A. “Small bowel feces sign”: a CT sign in small bowel obstruction. Indian J Radiol Imaging 2006;16(1):71-74.
26. Canon CL. Gastrointestinal tract. In: Lee JKT, Sagel
SS, Stanley RJ, Heiken JP, eds. Computed body tomography with MRI correlation. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 771-828.
27. Lazarus DE, Slywotsky C, Bennett GL, Megibow AJ, Macari M. Frequency and relevance of the “small bowel feces” sign on CT in patients with small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 2004;183(5):1361-1366.
28. Jacobs SL, Rozenblit A, Ricci Z, et al. Small bowel faeces sign in patients without small bowel obstruction. Clin Radiol 2007;62(4):353-357.
29. Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000;180(1): 33-36.
30. Mak SY, Roach SC, Sukumar SA. Small bowel obstruction:
computed tomography features and pitfalls. Curr Probl Diagn Radiol 2006;35(2):65-74.
31. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al. Helical
CT in the diagnosis of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001;21(2):341-355.
33. Chiorean MV, Sandrasegaran K, Saxena R, Maglinte
34. Idelevich E, Kashtan H, Mavor E, Brenner B. Small bowel obstruction caused by secondary tumors. Surg Oncol 2006; 15(1): 29-32.
35. Agha FP. Intussusception in adults. AJR Am J Roentgenol 1986;146(3):527-531.
36. Delabrousse E, Destrumelle N, Brunelle S, Clair C, Mantion G, Kastler B. CT of small bowel obstruction in adults. Abdom Imaging 2003;28(2): 257-266.
37. Furukawa A, Yamasaki M, Takahashi M, et al. CT diagnosis of small bowel obstruction: scanning technique, interptation and role in the diagnosis. Semin Ultrasound CT MR 2003;24(5):336-352.
38. Sinha R, Verma R. Multidetector row computed tomography in bowel obstruction. I. Small bowel obstruction. Clin Radiol 2005;60(10):1058-1067.
39. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001;21(3):613-624.
40. Deitel M, Vasic V. Major intestinal complications of radiotherapy. Am J Gastroenterol 1979;72(1):65-70.
41. Pretorius ES, Fishman EK, Zinreich SJ. CT of hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. J Comput Assist Tomogr 1997;21(1):44-51.
42. Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003;226(3):635-650.
43. Attard JA, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and pvention. Can J Surg 2007;50(4): 291-300.
44. Aguirre DA, Casola G, Sirlin C. Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR Am J Roentgenol 2004;183(3):681-690.
45. Biscaldi E, Ferrero S, Remorgida V, Rollandi GA. Bowel endometriosis: CT-enteroclysis. Abdom Imaging 2007;32(4):441-450.
46. Lorén I, Lasson A, Nilsson A, Nilsson P, Nirhov N. Gallstone ileus demonstrated by CT. J Comput Assist Tomogr 1994;18(2):262-265.
47. Delabrousse E, Brunelle S, Saguet O, Destrumelle N, Landecy G, Kastler B. Small bowel obstruction secondary to phytobezoar: CT findings. Clin Imaging 2001;25(1):44-46.
48. Chaun H. Colonic disorders in adult cystic fibrosis. Can J Gastroenterol 2001;15(9):586-590.
49. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Intermittent small bowel obstruction with retained endoscopic capsule: MDCT and plain radiographic appearance. Emerg Radiol 2007;13(6): 319-321.
50. Balthazar EJ. George W. Holmes Lecture: CT of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1994;162(2): 255-261.
--- Bài cũ hơn ---
Triệu Chứng Khó Thở Hụt Hơi Là Bệnh Gì, Có Nguy Hiểm Không ?
Dấu Hiệu Định Khung Hình Phạt Là Gì ? Khái Niệm Về Dấu Hiệu Định Khung Hình Phạt
Thu Thập Số Liệu Thống Kê, Tần Số
Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Sởi
Làm Sao Để Không Cảm Thấy Sống Hoài Sống Phí…